Introducción: La leptospirosis es una enfermedad infecciosa bacteriana causada por leptospiras patógenas, que afectan a una amplia variedad de mamíferos incluido el hombre. Es considerada como una de las enfermedades zoonóticas de mayor distribución a nivel mundial.

Objetivo: Determinar la seroprevalencia de anticuerpos contra Leptospira spp. y factores de riesgo asociados a la leptospirosis en algunas poblaciones de cerdos de Portoviejo.

Métodos: Estudio descriptivo, realizado entre octubre de 2018 a marzo de 2019. Se estudiaron cerdos criados en parroquias del cantón Portoviejo, Manabí, Ecuador. Se colectaron un total de 280 muestras de sangre (115 de cerdos en crianza tecnificada y 165 en crianza de traspatio), 140 en el periodo lluvioso (enero-marzo) y 140 en el periodo seco (octubre-diciembre), de forma tal que fueran representativos los animales para ambas épocas. El diagnóstico serológico se realizó mediante la prueba de aglutinación microscópica.

Resultados: En la crianza tecnificada, la seroprevalencia fue de 16,52 % (19/115) y en la crianza de traspatio, 20,61 % (34/165). Se presentó con mayor frecuencia en serovares Australis e Icterohaemorrhagiae en 14,28 % (40/280), respectivamente, y Bataviae en 13,21 % (37/280). El riesgo asociado a la infección por leptospiras fue mayor en los cerdos del sexo femenino, en las poblaciones de cerdos que consumieron agua de ríos y en los predios donde no se realizó un control de roedores silvestres.

Conclusiones: La seroprevalencia a anticuerpos contra Leptospira spp. en la población de cerdos en crianza tecnificada y traspatio fue moderada, pero constituye un peligro potencial para la población humana expuesta. En ambos sistemas de crianza, los serovares más frecuentes fueron Australis, Icterohaemorrhagiae y Bataviae.

Objective: This study aims to describe the presence of pathogenic Leptospira and potential risk factors for leptospirosis in a marginal sector of the Colombian Caribbean, with a One Health approach.

Methods: an exploratory study was carried out in a marginal sector of Soledad, a municipality located in the north coast of Colombia. Blood samples were taken from 83 subjects, who were also questioned about sociodemographic, clinical and ecological variables related to leptospirosis. The presence of IgM Anti-Leptospira antibodies in human serum was performed by ELISA. A total 53 synanthropic rodents were also captured using Sherman traps. Renal tissue samples were taken from rodents to identify pathogen Leptospira spp. by conventional PCR using specific primers.

Results: IgM-anti-Leptospira was present in 30.12% of study subjects and pathogenic Leptospira spp. was identified in 7.55% of captured rodents. In the selected sample we found an association of  positive cases with being a merchant, housewife and being in contact with pigs. Suboptimal hygienic-sanitary conditions were also evident in the study area.

Conclusions: Our results show the circulation of pathogenic Leptospira spp. and exposure to human and ecological risk factors in a marginal sector (slum) of the Colombian Caribbean. We suggest to direct interventions in the human-animal-environment interface according to the One Health paradigm, considering extreme poverty as a determining factor for Leptospirosis occurrence.

Introducción: El tratamiento de las infecciones por Klebsiella pneumoniae productora de carbapenemasa tipo KPC es complicado debido a las escasas opciones terapéuticas existentes, lo cual obliga a optimizar los esquemas terapéuticos disponibles.

Objetivo: Determinar la concordancia de la tarjeta AST-N272 del Sistema Vitek 2 Compact y las tiras M.I.C.E^TM Evaluator con la dilución en agar para la determinación de la concentración mínima inhibitoria del meropenem en Klebsiella pneumoniae productora de carbapenemasa tipo KPC.

Métodos: Se estudiaron 53 aislados de K. pneumoniae bla_KPC positivas no clonales, provenientes de hisopados rectales recolectados en diferentes unidades hospitalarias de Guayaquil, Ecuador, entre enero a junio de 2016. Se determinó la concentración mínima inhibitoria de meropenem por dilución en agar (método de referencia), así como por el sistema Vitek 2 Compact (AST-N272) y las tiras M.I.C.E^TM. Se determinó la CMI 50, CMI 90 y la concordancia esencial.

Resultados: El rango de la CMI de meropenem de los aislados estudiados fue de 1 a ≥ 32 µg/mL, con una CMI₅₀= 4 µg/mL y una CMI₉₀= ≥ 32 µg/mL. El 86,79 % (n= 46) de los aislados tuvo una CMI≤ 8 µg/mL. Se observó un 94,33 % de concordancia esencial con las tiras M.I.C.E^TM, mientras que la tarjeta AST-N272 mostró una concordancia esencial inferior al 50 %.

Conclusiones: Los resultados sugieren posibles implicaciones en el tratataminto del paciente, pues reduce opciones terapéuticas en contextos de difícil manejo. Además, resaltan la necesidad de la confirmación de la resistencia a carbapenémicos mediante el método de Kirby Bawer en aquellos laboratorios que tienen métodos automatizados para estudios de susceptibilidad.

Introducción: En pacientes infectados con el virus de la hepatitis C se demostró que los polimorfismos de un simple nucleótido del gen de la interleucina 10 (IL10), influyen en la respuesta virológica sostenida al tratamiento con interferón y ribavirina, y en la inmunopatogénesis de la enfermedad.

Objetivo: Determinar la frecuencia de los polimorfismos de un simple nucleótido de la región promotora del gen de la interleucina 10, según respuesta virológica sostenida y grado de lesión hepática.

Métodos: Se realizó un estudio descriptivo, de corte transversal y se determinó la carga del virus de la hepatitis C por RT-PCR en tiempo real. Se estudiaron 25 pacientes cubanos con virus de inmunodeficiencia humana coinfectados con VHC, 24 semanas después del tratamiento con interferón y ribavirina. Para evaluar la variabilidad genética de la interleucina 10, los polimorfismos de un simple nucleótido se identificaron por secuenciación nucleotídica, -592 (A>C) y -819 (T>C). El grado de fibrosis hepática se calculó por el índice aspartato aminotransferasa/plaquetas.

Resultados: El 44,0 % (11/25) de los pacientes lograron respuesta virológica sostenida, y en el 56,0 % (14/25) restante no se obtuvo esta. En los individuos en que se dio la respuesta predominaron los genotipos bajos productores de la interleucina 10, -592AA (36,3 % vs. 21,4 %) y -819TT (54,5 % vs. 21,4 %). En estos casos, el análisis de la frecuencia alélica mostró mayor frecuencia del alelo T para el SNP -819 (p= 0,0470). El índice aspartato aminotransferasa/plaquetas fue compatible con fibrosis hepática sin cirrosis en pacientes sin respuesta virológica sostenida, mientras que en los coinfectados que tuvieron respuesta indicó ausencia de lesión hepática.

Conclusiones: Los resultados sugieren que las variantes de los polimorfismos de un simple nucleótido del gen de la interleucina 10 evaluados, podrían estar relacionados con la respuesta virológica sostenida y la patogénesis de la hepatitis C en los pacientes estudiados.

Introducción: En marzo de 2020 la OMS declaró pandemia a la COVID-19, enfermedad causada por el virus denominado SARS-CoV-2. Cuba, hasta el 9 de junio, reportó 2211 casos y 83 fallecidos; de estos 49 casos eran de Santiago de Cuba, con una letalidad de 6,12.

Objetivo: Caracterizar la morbilidad por COVID-19 en Santiago de Cuba según aspectos epidemiológicos, clínicos y de diagnóstico seleccionados.

Métodos: Estudio descriptivo transversal con los 49 pacientes confirmados en la provincia. Se efectuó la revisión de base de datos, estadísticas, historias epidemiológicas y clínicas. Se calcularon las tasas de incidencia, media aritmética y mediana, diferencia porcentual de tasas y prueba exacta de Fischer. Se utilizó el software EPIDAT con un nivel de confianza 95 % y significancia ≤ 0,05 para determinar asociación estadística.

Resultados: La tasa de incidencia fue 4,7 por 1000 habitantes. Los municipios comprometidos fueron Santiago, Contramaestre y Palma Soriano. El mayor riesgo estuvo en el grupo de los mayores de 60 años, con síntomas frecuentes tos, fiebre y rinitis. El 26,53 % se encontró asintomático. Las principales comorbilidades asociadas fueron hipertensión arterial, trastornos neurológicos y respiratorios. Los procedimientos diagnósticos informaron RT-PCR positiva, LDH elevada, proteína C reactiva, hiperglucemia e infiltrado inflamatorio difuso pulmonar. Existió asociación estadística entre el periodo de evolución, 7 y más días desde el inicio de síntomas al ingreso, y el nivel de gravedad.

Conclusiones: El mayor riesgo de enfermar y fallecer se constató en edades más avanzadas de la vida. Los síntomas más frecuentes se comportaron de manera similar a lo descrito en la bibliografía consultada, así como los resultados de laboratorio. La demora en acudir a instituciones de salud y comorbilidades asociadas constituyeron un riesgo, de evolucionar hacia la gravedad y muerte.

Introducción: Escherichia coli extraintestinal constituye uno de los principales patógenos causantes de infecciones asociadas a la asistencia sanitaria con un alto impacto en la salud por su morbilidad y mortalidad.

Objetivo: Describir el comportamiento clínico de E. coli extraintestinal en hospitales cubanos, así como determinar la resistencia antimicrobiana y la producción de betalactamasas.

Métodos: Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal, durante el período de mayo 2017 a junio 2018, en el Laboratorio Nacional de Referencia de Microbiología del Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí" que incluyó 119 aislados de Escherichia coli causantes de infecciones extraintestinales en 30 hospitales de diferentes áreas geográficas del país. Se llevó a cabo la identificación mediante el sistema API 20E y la determinación de la susceptibilidad in vitro a 16 antimicrobianos por el sistema automatizado VITEK-2 y el método de difusión por disco, excepto para la colistina que se empleó el método de elución de disco. Se realizó, además, la detección fenotípica de betalactamasa de espectro extendido, de tipo AmpC y metalobetalactamasa.

Resultados: E. coli extraintestinal causó con mayor frecuencia infección de herida quirúrgica (23,5 %), infección del torrente sanguíneo (20,7 %), infecciones respiratorias (17,6 %), infecciones de piel (16,8 %) e infección del tracto urinario (12,6 %). Predominó la resistencia a betalactámicos que osciló entre 61,3 % y 89,1 %, mientras que 79,8 % y 80,5 % de los aislados fueron resistentes a trimetoprim/sulfametoxazol y tetraciclina, respectivamente. La amikacina, la fosfomicina, la colistina y los carbapenémicos mostraron mayor actividad in vitro. El 43,7 % produjo betalactamasas de espectro extendido, 7,6 % AmpC plasmídica y 0,8 % metalobetalactamasa.

Conclusiones: La escasa sensibilidad en los aislados de E. coli extraintestinal a los antimicrobianos de primera línea, así como la detección de un aislado productor de metalobetalactamasa evidencia la necesidad de mantener un monitoreo continuo de este patógeno para el cual las alternativas de tratamiento son cada vez más restringidas.

Introdución: Los cestodos son helmintos parásitos del humano y de animales, con complejos ciclos de vida. En las infecciones por los cestodos no existen programas de desparasitación masiva implementados para disminuir la carga parasitaria de estos a nivel mundial, dada la baja prevalencia que se informa en estudios epidemiológicos. Existen pocos trabajos sobre la epidemiología y la detección de estas infecciones en la literatura internacional.

Objetivo: Describir la frecuencia de infección de cestodos y sus características epidemiológicas.

Métodos: Estudio descriptivo y retrospectivo, realizado entre el 3 de enero de 2010 y 28 de diciembre de 2018. Se analizaron todas las muestras de heces, parásitos adultos y metacestodos enviadas de la red de Salud al Laboratorio Nacional de Referencia de Parasitismo Intestinal-IPK. El universo de estudio estuvo constituido por 9833 muestras, que fueron enviadas mayoritariamente de la provincia La Habana.

Resultados: La infección por Inermicapsifer madagascariensis predominó en niños menores de 5 años (69,6 %; IC 95 %: 47,1-86,8). La infección intestinal por Taenia spp. se diagnosticó prinipalmente en pacientes entre 15 y 65 años de edad (88,2 %; IC95 %: 63,6-98,5). De los 47 casos positivos a la infección por cestodos, 24 pertenecieron al sexo femenino (51,1 %; IC95 %: 35,7-66,4) y 23 al sexo masculino (48,9 %; IC95 %: 33,6-64,3). No hubo diferencias significativas entre la infección por Inermicapsifer madagascariensis y Taenia spp. y el sexo de los pacientes (p˃ 0,05).

Conclusiones: Aunque la frecuencia de infección de las cestodiosis detectadas es baja, estos resultados pudieran ser útiles para un control integrado de las principales cestodioisis en los diferentes grupos etarios.

Introducción: La neumonía asociada a la atención de salud empeora el pronóstico clínico del paciente y genera presión económica sobre los sistemas de salud.

Objetivo: Determinar el riesgo de adquirir esta enfermedad en pacientes expuestos a ventilación/intubación y otros factores intrínsecos y extrínsecos.

Métodos: Estudio transversal analítico. Población de estudio, pacientes hospitalizados en el Hospital Nacional Adolfo Guevara Velazco del Cusco en el 2017. Se seleccionó una muestra conformada por dos grupos: con diagnóstico de neumonía y sin este. El tamaño de muestra calculado fue de 67 (15 grupo neumonía y 52 grupo no neumonía). El análisis inferencial se realizó en dos etapas, utilizando pruebas de contraste de hipótesis y luego regresión logística. Se recogieron factores intrínsecos y extrínsecos de cada paciente.

Resultados: La mayoría de pacientes correspondió al sexo femenino (53,7 %). La mediana de edad fue de 70,6 años. El servicio de unidad de cuidados intensivos tuvo la mayor proporción de casos (42,9 %). Se encontró asociación significativa con el uso de ventilación/ intubación y, además con los factores extrínsecos como traqueostomía, aspiración de secreciones, nutrición enteral y transfusión sanguínea. Ninguno de los factores intrínsecos tuvo asociación significativa en el análisis bivariado. En el análisis de regresión logística los pacientes sometidos a ventilación/intubación tuvieron 5,27 veces el riesgo de contraer neumonía y los pacientes sometidos a transfusión sanguínea tuvieron 12,75 veces el riesgo.

Conclusiones: Los pacientes expuestos a ventilación/intubación tuvieron mayor riesgo de desarrollar neumonía asociada a la atención de salud. La transfusión sanguínea también fue un factor asociado.

Introduction: Leishmaniasis is a tropical and subtropical disease highly reported in Southeast Asia, East Africa, Latin America, and the Mediterranean basin, with an incidence of two million new cases by year and 500,000 cases of visceral leishmaniasis. One of the more severe and rare complications of visceral leishmaniasis is hemophagocytic lymphohistiocytosis.

Objective: To describe the clinical characteristics of hemophagocytic lymphohistiocytosis associated with visceral leishmaniasis

Methods: We performed a literature review based on the case reports indexed in MEDLINE/PubMed.

Results: Twenty-five cases were included; 52 % under two years of age. All cases presented splenomegaly and 84% hepatomegaly. Cytopenias were described in all patients: 100% thrombocytopenia, 96% anemia, and 84% leukopenia or neutropenia. Hypertriglyceridemia and hypofibrinogenemia were found in 68% and 32%, respectively, and hyperferritinemia in 80%. Additionally, hemophagocytosis was documented in 84%, with Leishmania detection in 92%. All patients were treated against Leishmania: 80% with liposomal amphotericin B. regarding the treatment for hemophagocytic lymphohistiocytosis; corticosteroid were used in 36%, endovenous immunoglobulin in 28%, cyclosporine in 28% and etoposide in 16%

The complications reported included gastrointestinal hemorrhage (8%), disseminated intravascular coagulation (8%), autoimmune hemolytic anemia (12%), multiple-organ dysfunction/septic shock (12%), petechial rash (16%), and four patients deceased. Variables such as fever (p=0.031), hemoglobin level (p=0.031), platelet count (p=0.0048), and ferritin (p=0.0072) were associated with mortality

Conclusions: During visceral leishmaniasis, the hemophagocytic syndrome is a rare condition that mainly affects pediatric patients, but with excellent outcomes using liposomal amphotericin B. However, there is a lack of strong evidence to make a recommendation.

Introducción: Naegleria fowleri, Acanthamoeba spp. y Balamuthia mandrillaris son amebas de vida libre que producen daños sustanciales del sistema nervioso central y cuyo diagnóstico premortem es poco frecuente.

Objetivo: Proveer una visión general de los aspectos clínico-epidemiológicos y las posibilidades diagnósticas más eficaces en la meningoencefalitis amebiana primaria y la encefalitis granulomatosa amebiana, así como las experiencias de tratamiento expuestas en la literatura reciente.

Métodos: Se realizó una revisión bibliográfica sobre las amebas de vida libre. Se analizó la información obtenida de artículos científicos en la base de datos Google Scholar®, PubMed y las citas relacionadas por el programa en PubMed Central.

Análisis y síntesis de la información: En primer término del análisis de la meningoencefalitis amebiana primaria y la encefalitis granulomatosa amebiana, resalta la diferenciación de sus características clínicas y epidemiológicas, también que el líquido cefalorraquídeo presenta gran relevancia para el diagnóstico de la meningoencefalitis amebiana primaria. Sin embargo, para los casos presuntivos de la encefalitis granulomatosa amebiana el examen del  líquido cefalorraquídeo depende de la valoración riesgo-beneficio y se ha obtenido mayor positividad con el diagnóstico histopatológico de biopsias premortem. En general, se acrecienta la implementación de la investigación del ADN por diferentes métodos que brindan certeza de cada una de las especies de AVL causantes de enfermedad neurológica. El aislamiento en cultivo confirmatorio de N. fowleri, Acanthamoeba spp. y B. mandrillaris presenta diferencias en la factibilidad de crecimiento en diversos medios de acuerdo con la especie y limitaciones adicionales.

Conclusiones: La mortalidad asociada con las infecciones del sistema nervioso central por amebas de vida libre permanece alta, aunque varios estudios brindan experiencias útiles a partir de los casos de pacientes que han sobrevivido. Resulta importante tener en cuenta que el diagnóstico rápido de la infección es clave para un tratamiento exitoso.

Introducción: En la actualidad las infecciones fúngicas representan un problema para la salud humana. Las infecciones causadas por especies patógenas de hongos registran un incremento constante y se ubican entre el cuarto y décimo lugar como causa de muerte, particularmente en las unidades de cuidado intensivo. Un diagnóstico adecuado y precoz impacta directamente en la morbilidad y mortalidad asociadas a estas.

Objetivo: Describir las principales técnicas de diagnóstico no convencional de las enfermedades fúngicas más frecuentes, en especial las relacionadas con el diagnóstico serológico y molecular. Métodos: Se realizó una revisión de la literatura científica sobre el tema, publicada entre 2000 y 2019. Se revisaron un total de 63 trabajos. Como motores de búsqueda se emplearon Google y Google Scholar. Se revisaron las bases de datos Medline, PubMed, Science Direct, BUCea y SciELO.

Análisis y síntesis de la información: Las técnicas serológicas se emplean en el diagnóstico de las micosis invasivas o sistémicas por ser fáciles, rápidas y confiables. La detección de anticuerpos tiene utilidad limitada en el diagnóstico de las micosis invasivas debido a que la respuesta puede estar retrasada, reducida o no existir en pacientes inmunocomprometidos. La detección de componentes no antigénicos liberados por los hongos durante la infección y la secuenciación de ácidos nucleicos fúngicos son otras opciones para el diagnóstico de las micosis.

Conclusiones: El desarrollo biotecnológico aporta nuevas herramientas que incrementan las oportunidades de identificación de las micosis. En la actualidad se disponen de métodos basados tanto en la detección de marcadores inmunológicos como de elementos moleculares específicos. La eficacia de las herramientas no convencionales para el diagnóstico depende de la correcta combinación de estas.

Introducción: La infección por malaria durante el embarazo es un importante problema de salud en la mayoría de las regiones tropicales. Esta condición puede tener incidencia negativa tanto en la gestante como en el feto.

Objetivo: Indagar en el impacto del tratamento preventivo intermitente con el medicamento antimalárico sulfadoxina-pirimetamina en la mujer embarazada.

Métodos: Se realizó una revisión bibliográfica en la base de datos Medline/Pub Med y en artículos relevantes relacionados al tema de los últimos cinco años. Además, se tomó como referencia las guías para el tratamiento de malaria de la Organización Mundial de la Salud, verisón 2016-2017.

Análisis y síntesis de los resultados: Durante el período 2015-2017 no se lograron avances significativos en la reducción del número de enfermos palúdicos. No obstante, se señala la anemia como causa de mortalidad en el curso de la malaria. También, se destacan los nuevos enfoques y compromisos para reducir la morbilidad atribuible al paludismo en la mujer embarazada en sus tres vertientes: tratamiento eficaz de los casos de paludismo, el uso de mosquiteros tratados con insecticidas, y la utilización del tratamiento preventivo intermitente con el antimalárico sulfadoxina-pirimetamina a partir del segundo trimestre del embarazo. La indicación de este tratamiento inlcuye mínimo dos dosis del fármaco antipalúdico, con un intervalo de un mes entre cada dosis, con independencia de que las embarazadas muestren o no síntomas de la enfermedad.

Conclusiones: Esta intervención para prevenir el paludismo en el embarazo es una cuestión prioritaria en la iniciativa de salud materna, infantil y eproductiva; además, ayuda a mejorar y aumentar la cobertura de las medidas de control de esta enfermedad durante la gestación.

Introducción: Las aguas residuales constituyen una vía para la transmisión de muchas enfermedades, incluidas las virales. La vigilancia epidemiológica basada en aguas residuales se ha empleado para el monitoreo y control de Norovirus GII.17, poliovirus.

Objetivo: Explorar sobre la detección del SARS-CoV-2 en aguas residuales, su prevalencia, las evidencias de transmisión y su uso potencial para la vigilancia epidemiológica a diferentes escalas espaciales.

Métodos: Se realizó una revisión bibliográfica-documental en las bases de datos PubMed, ScienceDirect, EBSCO, SCielo. Se consultaron 53 fuentes, de las cuales se seleccionaron 32 en función del objetivo propuesto.

Análisis y síntesis de la información: El virus ha sido en heces fecales, hisopados rectales y en aguas residuales de diferentes países. Ambos medios podrían ser una preocupación para la transmisibilidad aunque existan bajas cargas virales en ellos. Con el auxilio de técnicas moleculares se ha detectado en aguas crudas una concentración de hasta  copias por litro. Mientras que en aguas residuales tratadas la cifra ha sido de  copias por litro.

Conclusiones: Aunque no existen evidencias de transmisión fecal-oral, fecal-nasal o mediante las aguas residuales, sí constituyen una fuente potencial de transmisión a demostrar. Resulta necesario un método estandarizado para la detección de SARS-CoV-2 en aguas residuales, realizar estudios de prevalencia, no solo en ese medio sino en las operaciones y procesos de tratamiento de agua. En Cuba existe potencial para el monitoreo y control de la enfermedad en la población, así como para el empleo de la vigilancia epidemiológica basada en aguas residuales,

Introducción: La histoplasmosis es una micosis profunda o sistémica causada por un hongo dimórfico que se puede diseminar principalmente en pacientes con inmunosupresión, como los que tienen diagnóstico de virus de la inmunodeficiencia humana. El síndrome de reconstitución inmune consiste en un empeoramiento paradójico de una condición conocida o de nueva aparición después del inicio de la terapia antirretroviral.

Objetivo: Describir un caso de histoplasmosis diseminada asociada a síndrome de reconstitución inmune en un paciente con infección por virus de la inmunodeficiencia humana.

Caso clínico: Paciente masculino de 32 años con diagnóstico de infección por virus de la inmunodeficiencia humana, con cuadro clínico de tres semanas de evolución. Este cuadro inició posterior al comienzo de la terapia antirretroviral, que consistió en pápulo-nódulos umbilicados diseminados, con compromiso pulmonar; además, tenía histopatología y cultivo positivos para Histoplasma capsulatum sl. y prueba de antigenuria para histoplasma también positiva. Se consideró un diagnóstico de histoplasmosis diseminada con presentación cutánea, fue la expresión de un síndrome de reconstitución inmune por desenmascaramiento. Se inició manejo con anfotericina B liposomal y se mantuvo la terapia antirretroviral; posteriormente se continuó el tratamiento con itraconazol durante 12 meses con mejoría de las lesiones.

Conclusiones: El diagnóstico clínico, histopatológico y microbiológico fue oportuno; el paciente presentó una adecuada respuesta al tratamiento. Esta es una micosis curable e incluso prevenible, si se diagnostica a tiempo, se inicia tratamiento precoz y se mantiene la terapia retroviral.