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Comportamiento de la vigilancia de síndrome febril inespecífico
Behavior of the surveillance of the unspecific febrile syndrome
Sayli González Fiallo, Victor Manuel Doeste Hernández, Meralys Moreno Gelis, Idorka Mena Rodríguez
Dirección Municipal de Salud Pública. Isla de la Juventud, Cuba.
RESUMEN
Introducción:
La vigilancia del síndrome febril inespecífico es objeto de especial
atención, frecuente expresión de la ocurrencia de enfermedades emergentes
y reemergentes; su detección oportuna permite formular medidas de intervención
adecuadas.
Objetivo:
Evaluar el comportamiento de la vigilancia del síndrome febril inespecífico.
Métodos:
Se realizó una investigación observacional descriptiva de
corte transversal, mediante la vigilancia activa y pasiva. La población
objeto de estudio se determinó por los 384 pacientes detectados con síndrome
febril inespecífico en las tres áreas de salud: Juan M. Páez
Inchausti, Leonilda Tamayo Matos y Oreste Falls Oñate en la Isla de la
Juventud, durante el período de enero a junio de 2017. Se utilizó
como fuente primaria de datos la encuesta epidemiológica de cada caso.
Para el análisis se emplearon frecuencias absolutas, relativas y tasas.
Se evaluaron dos atributos del sistema (oportunidad y valor predictivo positivo).
Resultados:
La mayor notificación se produjo en las últimas semanas estadísticas,
con predominio del área de salud Juan M. Páez Inchausti, que mostró
una tasa de 61,8 x 104 hab. Al sexo masculino se atribuyeron 207
casos (48,6 x 10 4 hab.) y la mayor incidencia se evidenció
en los menores de 1 año con 48 casos (497,9 x 104 hab). La frecuencia
de síntomas presentó el 95,8 % (368) para la fiebre, seguido de la
cefalea 47,1 % (181). El atributo de oportunidad se evaluó de medianamente
suficiente y el valor predictivo positivo se consideró bajo.
Conclusiones:
La vigilancia mostró su mayor efectividad en las últimas semanas.
Según características demográficas predominó el sexo masculino
y la mayor incidencia fue en los menores de 1 año. Existen algunas insuficiencias
en el cumplimiento de los atributos esenciales, sin embargo, no afecta el resultado
del sistema en su conjunto.
Palabras clave: vigilancia; síndrome febril inespecífico; arbovirosis.
ABSTRACT
Introduction:
The surveillance of the unspecific febrile syndrome is a subject of special
attention because it is the most common expression of the occurrence of emerging
and re-emerging diseases. Its timely detection allows the formulation of adequate
intervention measures.
Objective:
To evaluate the behavior of the surveillance of the unspecific febrile syndrome.
Methods:
A descriptive, cross-sectional, observational investigation was carried out
through active and passive surveillance. The population studied was determined
by 384 patients detected having unspecific febrile syndrome, in three health
areas: Juan M. Páez Inchausti, Leonilda Tamayo Matos y Orestes Falls Oñate,
located in Isla de la Juventud special municipality , from January to June 2017
. The epidemiological survey of each case was used as the primary source of
data. For the analysis, absolute frequencies, relative frequencies and rates
were used. Two attributes of the system were evaluated (opportunity and positive
predictive value).
Results:
The highest notification occurred in the last weeks being predominant Juan M.
Páez Inchausti health area, which showed the highest rate (61.8 x 104
inhab.). 207 cases were of the male sex (48.6 x 10 4 inhab.) and
the highest incidence was evidenced in those younger than 1 year, with 48 cases
(497.9 x 104 inhab). The frequency of symptoms was of 95.8 % (368)
for fever, followed by headache 47.1 % (181). The opportunity attribute was
evaluated as medium enough and the PPV was low.
Conclusions:
The surveillance showed its greatest effectiveness in the last weeks. According
to the socio-demographic characteristics, the male sex predominated and the
incidence was greater in the ages from 1 to 4 years old. There are some deficiencies
in the fulfillment of the essential attributes; however, it does not affect
the result of the system as a whole.
Keywords: surveillance; unspecific febrile syndrome; arboviruses.
INTRODUCCIÓN
Los progresos en el concepto de la salud pública a nivel mundial han traído consigo el desarrollo de la vigilancia epidemiológica, introduciendo nuevos enfoques y dirigiéndola hacia aspectos más amplios, que permitan una mejor efectividad y cobertura del sistema para la identificación de los eventos de interés en salud pública.1
Es importante tener en cuenta que la manipulación del medio ambiente y las migraciones sociales condicionan cambios en la ecología y el paso de enfermedades, antes desconocidas o controladas, a nuevos escenarios, lo que condiciona la fragilidad del sistema de vigilancia en salud.2
La Organización Mundial de la Salud (OMS) propuso modificar el sistema de vigilancia internacional de enfermedades de notificación obligatoria, bajo el concepto de vigilancia sindrómica, dentro de las que se encuentra el síndrome febril inespecífico definido como el estado mórbido con inicio brusco de fiebre, con menos de siete días de evolución, en pacientes entre 5 y 65 años, en el cual no se ha identificado signos o síntomas relacionados con foco infeccioso en la población.3,4
El objetivo de esta medida es hacer más sensible la vigilancia de los sistemas de salud y permitir detectar rápidamente los brotes o enfermedades que pongan en riesgo la salud de la población.5 Se evidencia su efectividad en varios lugares; ejemplo exponente de ello fue la detección de la circulación del virus de la encefalitis equina venezolana, virus del zika y chikungunya, así como la detección de introducción e importación de nuevos serotipos de dengue y conocimiento del componente de arbovirosis, en ausencia de actividad epidémica.6,7
En el contexto del conocimiento progresivo de las enfermedades emergentes y reemergentes en Cuba, se ha propuesto la vigilancia del síndrome febril inespecífico como una estrategia para la identificación temprana de enfermedades de interés en salud pública y de otras enfermedades no diagnosticadas usualmente o de las cuales se desconoce su presencia.
Motivado por todo ello y teniendo en cuenta el contexto epidemiológico actual, resulta imprescindible la vigilancia estricta del síndrome febril inespecífico, por esto es necesario contar con elementos sobre el comportamiento que permitan identificar las brechas existentes relacionadas con el cumplimiento de los objetivos para los cuales fue diseñado este sistema, por lo que surge la necesidad de realizar una investigación que permita evaluar el comportamiento de la vigilancia del síndrome febril inespecífico.
MÉTODOS
Se realizó una investigación observacional descriptiva de corte transversal, mediante la vigilancia activa y pasiva, que abarcó el primer semestre del año, desde el 1ro de enero hasta el 30 junio de 2017.
El alcance del estudio estuvo determinado por 384 pacientes detectados con síndrome febril inespecífico en las tres áreas de salud: "Juan M. Páez Inchausti", "Leonilda Tamayo Matos" y "Oreste Falls Oñate" en Isla de la Juventud, Cuba.
Durante la investigación se llevó a cabo una revisión bibliográfica sobre la vigilancia sindrómica, actualizaciones nacionales e internacionales en el tema y aspectos específicos para su vigilancia y funcionamiento de este sistema en particular.
Se utilizó como fuente primaria para la recolección de la información la encuesta epidemiológica diseñada para síndrome febril inespecífico con sospecha de arbovirosis (zika/dengue) (anexo). Los informes se introdujeron en una base de datos creada en Excel, para facilitar los cálculos correspondientes, trabajo realizado exclusivamente por los investigadores durante los meses de enero a junio. Para el análisis se emplearon frecuencias absolutas, frecuencias relativas y tasas. Se evaluaron dos atributos considerados de gran importancia en la efectividad del sistema de vigilancia (oportunidad y valor predictivo positivo).
El atributo de oportunidad fue evaluado mediante la construcción de 2 indicadores:
1. Total de casos informados con SFI por el SID en las primeras 48 h al Departamento de Vigilancia / total de pacientes detectados con SFI x 100.
2. Total de casos informados por el SID a los departamentos de Epidemiología de la Atención Primaria de Salud (APS) en las primeras 24 h / total de casos notificados x 100.
Para la evaluación de dichos indicadores se declararon tres estándares: ≥ 80 % Suficiente, entre 70 % y 79 % Medianamente suficiente y menos del 70 % Insuficiente. Para cada criterio a evaluar se destinaron 10 puntos, distribuidos de la siguiente manera: para el primer rango de calificación se otorgaron 5 puntos, para el segundo intervalo 3 puntos y para el último 2 puntos; finalmente la oportunidad se consideró de Insuficiente si alcanzaba entre 0-4 puntos, Medianamente suficiente de 5-8 puntos y Suficiente de 9-10 puntos.
Valor predictivo positivo (VPP): Casos verdaderamente positivos (confirmados) / casos notificados como positivos (sospechosos) x 100.
En este caso nos referimos exclusivamente a los casos que fueron confirmados a las arbovirosis dengue y zika.
RESULTADOS
Como se puede observar en la figura 1 en la primera parte de la serie se muestra un comportamiento bastante estable haciendo pequeñas fluctuaciones pero sin alejarse mucho entre un valor y otro, con una media de 8,4. Hace una pequeña meseta en las semanas 19 y 20, desciende con 11 casos en la semana 21 y asciende alcanzando sus valores máximos en las semanas 22, 23 y 24, con una media de 37,3. Se puede visualizar la no existencia de una tendencia lineal sin obtener un buen ajuste del modelo, por lo que se emplea una polinómica de orden 6 con ajuste de R2= 0,88. De manera que, el comportamiento ha sido fluctuante e inestable.
Como se puede observar en la figura 2, según áreas de salud "Juan M. Páez Inchausti" muestra la mayor tasa (61,8 x 10 000) habitantes, seguido por "Oreste Falls Oñate" con tasa de 59,4 x 10 000 habitantes, mientras que el área Leonilda Tamayo Matos expone la menor tasa (33,1 x 10 000 habitantes).
Se muestran en la tabla 1 las características demográficas de los pacientes detectados en el territorio con síndrome febril inespecífico en el período de tiempo analizado. Hubo un predominio del sexo masculino (207) con tasa de 48,6 x 104 habitantes; se comportó de la misma manera para cada una de las áreas de salud.
De acuerdo con los grupos etarios, la mayor incidencia se expresó en los menores de 1 año con 48 pacientes y una tasa de 497,9 x 10 4 habitantes, seguido de los de 1 a 4, de 5 a 9 y de 10 a 14 años, respectivamente. Los grupos de edades marcados especialmente por su baja frecuencia fueron los de 60 a 64 años y los mayores de 65 años, grupos que quedaron representados por 7 y 12 casos con tasas de 12,1 y 10,9 x 104 habitantes, respectivamente.
Se muestran en la figura 3 la frecuencia de síntomas detectados, poniéndose de manifiesto la fiebre en primer lugar con el 95,8 %, seguido de la cefalea representado por el 47,1 % y la artralgia con 33,9 %. Síntomas como el decaimiento, mareos, prurito y náuseas figuraron dentro de los menos representados.
La tabla 2 expone la evaluación de los criterios establecidos para la valoración de la oportunidad del sistema, observándose las mayores dificultades en la notificación de los casos en las primeras 48 h obteniéndose un real de 71,3 %, mientras que se logra una mejor oportunidad a la hora de realizar la notificación a las áreas de salud, lo cual queda expresado por el 92,9 % de cumplimiento. De manera que, el atributo de oportunidad queda evaluado de medianamente suficiente.
El segundo atributo del sistema explorado fue el valor predictivo positivo determinado por la proporción de casos o eventos detectados e informados por el sistema que realmente tienen la condición bajo vigilancia que se atribuye, resultado que se determinó por la siguiente relación: 14/384*100 para un 3,64 %, el cual se consideró bajo.
DISCUSIÓN
Actualmente se reconoce que existen las condiciones ideales para el repunte de muchas enfermedades infecciosas en el mundo, y se infiere también un riesgo importante para la ocurrencia de algunas enfermedades que se suponían bajo control, así como la presencia de brotes importantes de otras consideradas como emergentes.8
Sobre la base de estas nuevas concepciones y la experiencia acumulada hasta el momento, en Cuba se ha redimensionado y desarrollado un modelo de vigilancia en salud que responda a las necesidades del sistema sanitario, de acuerdo con los cambios del patrón epidemiológico y las transformaciones operadas en las condiciones de salud de la población. La vigilancia en salud se ha ido desarrollando en el país y sus resultados tienen un impacto decisivo en la mejoría de la gestión y de los indicadores de salud a todos los niveles,9 resulta imprescindible garantizar altos estándares de vigilancia para poder asegurar mejores resultados de indicadores de salud. En correspondencia con ello nos centramos en los resultados obtenidos en la presente investigación, de manera que, puede decirse que la mayor efectividad de la vigilancia se alcanzó en las últimas semanas donde se muestra un cambio abrupto en el comportamiento de la detección de síndromes febriles inespecíficos, devenido en gran parte por el incremento de la vigilancia tras la intervención educativa con médicos asistenciales del territorio y el monitoreo constante de los principales gestores de la vigilancia.
Estos resultados dependen en una amplia medida del desempeño de la vigilancia en la APS, instancia en la cual tienen lugar las principales incidencias relacionadas con la salud. Es muy ilustrativo ver cómo las áreas "Juan M. Páez Inchausti" y "Oreste Falls Oñate" muestran la mayor incidencia, que por demás están constituidas por un importante número de asentamientos poblacionales ubicados en zonas rurales, sin embargo, el área "Leonilda Tamayo Matos", que tiene la mayor densidad poblacional exhibe la menor tasa. Se evidencian, en esta última, brechas en la capacidad de detección de casos.
De acuerdo con las características sociodemográficas existe un predominio del sexo masculino, lo cual coincide con lo informado por varios investigadores en sus estudios.2,10
El síndrome febril inespecífico constituye una entidad frecuente en los servicios de urgencias pediátricas, el cual afecta con mayor frecuencia a los menores de 5 años y alcanza del 10 al 30 % de las atenciones.11
La mayor incidencia con respecto a grupos etarios se comporta de forma esperada, poniéndose de manifiesto especialmente en los niños menores de 5 años. Resultados similares obtuvo Cáceres, quien demostró que el 30 % de la consulta pediátrica fue por síndrome febril inespecífico principalmente en el grupo de 4 a 36 meses de edad.11
Existen poblaciones de mayor riesgo como el adulto mayor, que dan cuenta de más del 75 %-80 % de los casos, estos tienden a tener presentaciones atípicas y tardías de sus enfermedades, principalmente por la incapacidad de montar una respuesta inmune de manera efectiva;12 sin embargo, en la presente investigación se pone de manifiesto la más baja frecuencia de casos para los grupos de edades de 60 a 64 años y mayores de 65, quienes representan el 16,4 % de la población total del municipio, por lo que se entiende que existen brechas en la vigilancia para estos grupos, no se está reconociendo como población de riesgo elevado, por lo que no se está realizando una vigilancia adecuada, lo cual es fundamental.
En lo referente a los síntomas y signos hallados en contexto de síndrome febril inespecífico, en orden de frecuencia, fueron: fiebre, cefalea, artralgias, dolor retroocular y rash. Estos resultados difieren de los encontrados por Ghelfi en Argentina, donde se identificaron la cefalea, mialgias, tos y dolor abdominal como principales síntomas.13
Vale la pena destacar, que aunados en el esfuerzo de todos, un poco más de la mitad de los casos llegaron al hospital para ser ingresados mediante la remisión, un bajo porcentaje que no por pequeño deja de ser importante procedió de manera espontánea, lo cual sugiere que se ha combinado de manera efectiva, aunque perfectible aún, la vigilancia activa y la pasiva.
La oportunidad y VPP son dos atributos de gran importancia en la efectividad del sistema, que se consideran medianamente oportuno y con un valor predictivo positivo bajo.
Teniendo en cuenta el atributo de oportunidad es importante destacar que aun cuando más de la mitad de los casos fueron notificados al departamento de Vigilancia en las primeras 48 h, no se alcanzó el estándar óptimo para este indicador, lo que limita el flujo de información y por tanto retrasa el inicio de las acciones de control. Sin embargo, se constató, que casi la totalidad de los casos fueron informados a las Vice direcciones de Epidemiología en la APS, en las primeras 24 h, labor que desempeña el departamento de Vigilancia en Salud, todo ello ha contribuido a minimizar el riesgo de transmisión de arbovirosis en el territorio. Este atributo, decisivo para el sistema alerta-acción funciona de manera controversial, pues en los diferentes sistemas de vigilancia suele fluctuar entre las distintas clasificaciones. En estudio realizado por González Fiallo,14 en Isla de la Juventud, se determinó como insuficiente, así como la investigación de Harriete González,15 en el municipio Guantánamo, mientras que otros investigadores declararon la oportunidad como suficiente.16,17
El valor predictivo positivo destaca la capacidad que tiene el sistema de vigilancia para detectar los verdaderos positivos. No obstante, los resultados presentados son desfavorables, lo que nos explicamos por el hecho de utilizar para su análisis enfermedades de baja incidencia y que además son objeto de programas que promueven la búsqueda activa de casos para reducir su transmisión en la comunidad; lo cual recarga el sistema con un alto número de sospechosos que luego son descartados. De manera que, se encontró muy baja positividad a arbovirosis (zika/dengue), en la que solo caben dos variantes: reafirmamos que no existe transmisión en el territorio, que a criterio de los autores tiene la mayor veracidad, atendiendo a que en una fase de baja incidencia de la enfermedad el VPP se reduce,18 o no estamos vigilando a los verdaderos sospechosos. Resultados similares se muestran en estudio realizado en Colombia, 2010, donde el valor predictivo positivo indicó una calificación muy deficiente.19
Finalmente, el comportamiento de la vigilancia de síndrome febril inespecífico mostró que la mayor efectividad del sistema se evidenció en las últimas semanas estadísticas, propiciado por una mejor capacidad de detección de casos; representado en su mayoría por las áreas de salud "Juan M. Páez Inchausti" y "Oreste Falls Oñate". Atendiendo a las características demográficas se constató que el sexo masculino fue el más predominante y según grupos etarios la mayor incidencia se correspondió con los menores de 1 año, mientras que los adultos mayores fueron los menos representados. Según orden de frecuencia los síntomas más significados fueron la fiebre, cefalea y artralgias. De manera general, se evidencian algunas insuficiencias en el cumplimiento de los atributos esenciales, sin embargo, no afecta el resultado del sistema en su conjunto. En fin, se considera que aun cuando no se alcanzan resultados óptimos, se deja ver que la vigilancia cobró en el período de estudio avances innegables.
Conflicto de intereses
No se declara conflicto de intereses
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Recibido: 4 de
agosto de 2017.
Aprobado: 10 de
julio de 2018.
Sayli González Fiallo. Correo electrónico: zayligf@infomed.sld.cu
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