ARTÍCULO ORIGINAL
Contribución de Ecuador a la utilización de la clasificación de dengue de la OMS 2009
Contribution of Ecuador to the use of the WHO 2009 dengue classification
Carmen Soria Segarra,I Daniel González Rubio,II Arnaldo Izquierdo Estévez,III Eric Martínez TorresII
I Universidad
Católica de Santiago de Guayaquil. Ecuador.
II Instituto
de Medicina Tropical "Pedro Kouri". La Habana, Cuba.
III Hospital
Pediátrico "Ángel Arturo Aballí". La Habana, Cuba.
RESUMEN
Introducción:
la infección por virus dengue ha mostrado un dramático incremento,
con una población en riesgo de enfermar de 8 220 000 habitantes en Ecuador.
Objetivos:
determinar la utilidad de la reclasificación de los casos de fiebre dengue,
fiebre hemorrágica de dengue y fiebre hemorrágica de
dengue/síndrome de choque por dengue, según la Guía Clínica
de Dengue de la OMS 2009 e identificar los signos de alarma y su relación
con la gravedad por dengue.
Métodos:
se realizó un estudio de corte transversal, ambispectivo, entre los años
2005-2006 (retrospectivo) y de abril a noviembre de 2009 (prospectivo); este
último periodo posterior a una intervención formativa (guía OMS
2009). Se realizó en unidades primarias y terciarias, a partir de expedientes
clínicos seleccionados al azar.
Resultados:
se revisaron 50 expedientes en el primer periodo y 72 en el segundo, con un
nivel de concordancia para ambas clasificaciones de moderado (kappa= 0,51; IC
95% 0,18-0,85) e insignificante (kappa= 0,3; IC 95% 0-0,71) respectivamente.
La sensibilidad de la clasificación 2009 para la detección de casos
severos fue del 86,36 % (IC 95% 71,9 % 5-94,33 %), especificidad 83,3 % (IC
95% 36,48 %-99,12 %) y de una sensibilidad del 100 % (IC 95% 61,0 %-100 %),
especificidad 59,09 % (IC 434,4 %-72,30 %) para ambos periodos. La identificación
de los signos de alarma y su relación con la gravedad por dengue mostró
una sensibilidad del 100 % (IC 95% 61,0 %-100 %), especificidad 59,09 % (IC
434,4 %-72,30 %) en el primer periodo y una sensibilidad del 100 % (IC 95% 46,29
% 5-98,13 %), especificidad 46,27 % (IC 95% 34,17 %-58,80 %) en el segundo.
Conclusiones:
la clasificación OMS 2009 es útil para el manejo oportuno y efectivo
de los pacientes, por lo que los signos de alarma resultan buenos predictores
del choque.
Palabras clave: dengue; clasificación; utilidad.
ABSTRACT
Introduction:
dengue virus infection has had a dramatic increase, with a population at risk
of 8 220 000 inhabitants in Ecuador.
Objectives:
determine the usefulness of the reclassification of cases of dengue fever, dengue
hemorrhagic fever and dengue hemorrhagic fever / dengue shock syndrome, according
to the WHO 2009 Dengue Clinical Guide, and identify the signs of alarm and their
relationship to disease severity.
Methods:
a cross-sectional ambispective study was conducted between the years 2005 and
2006 (retrospective) and from April to November 2009 (prospective). The latter
period followed a training intervention (WHO 2009 Guide). The study was conducted
in primary and tertiary units based on randomly selected medical records.
Results:
fifty records were analyzed in the first period and 72 in the second, with a
moderate (kappa= 0.51; CI 95% 0.18-0.85) and insignificant (kappa= 0.3; CI 95%
0-0.71) level of agreement, respectively, for the two classifications. Sensitivity
of the 2009 classification for the detection of severe cases was 86.36 % (CI
95% 71.9 % 5-94.33 %), and specificity was 83.3 % (CI 95% 36.48 %-99.12 %).
For both periods, sensitivity was 100 % (CI 95% 61.0 %-100 %) and specificity
was 59.09 % (CI 434.4 %-72.30 %). Identification of alarm signs and their relationship
to dengue severity showed a sensitivity of 100 % (CI 95% 61.0 %-100 %) and a
specificity of 59.09 % (CI 434.4 %-72.30 %) in the first period, and a sensitivity
of 100 % (CI 95% 46.29 % 5-98.13 %) and a specificity of 46.27 % (CI 95% 34.17
%-58.80 %) in the second.
Conclusions:
the WHO 2009 classification is useful for the timely, effective management of
patients, with alarm signs that are good predictors of shock.
Key words: dengue; classification; usefulness.
INTRODUCCIÓN
La infección por virus dengue ha mostrado un dramático incremento en su incidencia en las regiones tropicales de América Latina, el Caribe y Asia,1 con una estimación de hasta 390 millones de infecciones por año.2
El sistema de clasificación de casos de dengue de la Organización Mundial de la Salud (OMS) publicado en el año 1997 y que estuvo vigente por más de tres décadas, permitía definir y manejar los pacientes basado en tres entidades: fiebre dengue (FD), fiebre hemorrágica de dengue (FHD) y un síndrome caracterizado por un aumento de la permeabilidad vascular y alteración de la hemostasia que puede progresar a un choque hipovolémico fatal (SCD).3
Sin embargo, por tratarse de una enfermedad que se ha diseminado mundialmente, se reconoció que la clasificación FD/FHD/SCD no era universalmente aplicable para el manejo clínico de los pacientes, en particular, de los casos severos, lo que motivó que varios países tuvieran clasificaciones locales adaptadas, introduciendo nuevas, lo cual dificultaba las comparaciones epidemiológicas.4,5 Lo resaltado anteriormente y los cambios en el patrón de la enfermedad llevaron al desarrollo de un esquema de clasificación basado en la evidencia, para lo cual se desarrolló un proceso iniciado por la OMS en el año 2003 durante el curso bianual de Dengue en La Habana, en conjunto con el Programa Especial para la Investigación y Entrenamiento en Enfermedades Tropicales (TDR, por sus siglas en inglés) y por el Departamento de Control de las Enfermedades Emergentes (NTD, por sus siglas en inglés).6
Para cumplir este objetivo, en el año 2009, se condujo un estudio multicéntrico comparativo de las guías clínicas de 13 países para determinar la variación de su uso en América Latina y Asia.1 Las diferencias encontradas revelaron la necesidad de reevaluar y estandarizar la guía clínica de dengue, particularmente en la definición de casos y su manejo.1,7 En este contexto, los datos de un estudio prospectivo clínico de dengue (DENCO) realizado en 7 países del Sur de Asia y América Latina sirvió para optimizar la detección de casos y la clasificación en categorías de severidad y no severidad.8 De manera que en una serie de reuniones de expertos organizadas por OMS/TDR se reconoció la evidencia para una clasificación basada en los niveles de severidad.9
Ecuador, al ser un país endémico en dengue, y al reconocer las dificultades que existían con la guía OMS 1997, se inserta en esta iniciativa mundial. El dengue en Ecuador, representa un problema de salud prioritario, que muestra un comportamiento endemo-epidémico desde su aparición a finales de 1988 hasta el año 2017.10 Se estima que alrededor de 8 220 000 habitantes están en riesgo de enfermar por esta afección.11 A pesar de esta situación existen muy pocos estudios publicados de dengue en Ecuador, y el manejo de los casos ha sido muy diverso, por este motivo este trabajo pretende determinar la utilidad de la reclasificación de los casos de FD, FHD y FHD/SCD según la Guía Clínica de Dengue OMS 2009 e identificar los signos de alarma y su relación con la gravedad por dengue.
MÉTODOS
Se realizó un estudio de corte transversal. El horizonte temporal abarcó dos periodos, entre 2005-2006 y entre abril a noviembre del 2009 para evaluar la utilidad de las Guías Clínicas OMS 2009; este último periodo incluyó una intervención formativa dirigida a los médicos para la implementación de las referidas guías. La recolección de la información referente a los casos clínicos se realizó de forma ambispectiva: 2005-2006 (retrospectivamente) y 2009 (prospectivamente). Para la realización de este trabajo se escogió a las unidades de acuerdo con la distribución geográfica y el número de casos reportados anualmente por dengue. Se incluyó en el primer periodo al Hospital de Infectologia "Dr. Daniel Rodríguez Maridueña" y la Unidad Primaria de Salud "Francisco Jácome"; en el segundo periodo se incorpora el Hospital Pediátrico "Dr. Roberto Gilbert Elizalde"
Clasificación OMS. La clasificación OMS 1997 fue definida como: fiebre dengue (FD), fiebre hemorrágica dengue (FHD) y síndrome de choque por dengue (SCD); en los casos en los cuales la definición de caso no cumplía con los criterios de FHD o SCD se les clasificó como FD. La clasificación OMS 2009 se definió como dengue sin signos de alarma (DSSA), dengue con signos de alarma (DCSA) y dengue severo (DS); en este último caso se incluyó el choque compensado basado en los algoritmos de la clasificación OMS 2009.
Descripción de la intervención formativa. Se desarrolló un algoritmo de manejo de casos el cual fue desarrollado y testeado en Filipinas.7 El algoritmo guiaba al médico/enfermera sobre qué hacer en términos de diagnóstico, tratamiento y monitorización de los pacientes en cada grupo (A, dengue sin signos de alarma; B, dengue con signos de alarma; C, dengue severo). Para la presentación de este algoritmo se realizó un entrenamiento estandarizado de febrero a junio del 2009 y se les proporcionó a médicos/enfermeras hojas volantes y posters para su uso diario.
Recolección de la información. Se revisaron los expedientes clínicos: en cada hospital, se realizó una selección aleatorizada de expedientes clínicos correspondientes al periodo del 1ro. de enero del 2005 al 31 de diciembre del 2006. De igual manera se realizó una revisión prospectiva de expedientes para el periodo poscapacitación luego del alta del paciente en el año 2009.
Análisis de la información. Para abordar la sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivos y valores predictivos negativos de la clasificación FHD/SCD y la clasificación de OMS 2009 para la detección de síndrome de dengue, se compararon ambas clasificaciones. El gold standard fue la clasificación tradicional OMS 1997. El nivel de concordancia para la detección de los casos severos de dengue entre la clasificación OMS 1997 y OMS 2009, fue determinado por el índice de kappa, en el cual se consideró un valor < 0,00 como de "poca concordancia", 0,00-0,20 como "concordancia insignificante", 0,21-0,40 "concordancia baja", 0,41-0,60 como "concordancia moderada", 0,61-0,8 como "concordancia buena" y 0,81-0,99 como "concordancia casi perfecta". Se determinó el nivel de sensibilidad y especificidad, así como el valor predictivo positivo y negativo de las clasificaciones revisadas y tradicionales para detección de los casos severos de dengue. Para analizar los signos de alarma y su relación con la severidad por dengue se utilizó análisis de sensibilidad y especificidad.
Aspectos éticos
La aprobación ética fue obtenida por el Comité Ético Revisor de la OMS y de las instituciones participantes.
RESULTADOS
En el periodo 2005-2006 de forma retrospectiva, se revisaron un total de 50 historias clínicas de adultos pertenecientes al Hospital de Infectología "Dr. Daniel Rodríguez Maridueña". La edad promedio de los pacientes fue de 35 ± 14,34 años, existiendo solo una persona mayor de 65 años. El 52 % de los pacientes correspondió al sexo femenino y el 48 % al sexo masculino. La mayoría de los pacientes (47,94 %) no presentó ninguna comorbilidad y en 3 (6 %) se encontró: gastritis junto con dengue grave, hipertensión arterial en un paciente con DSSA y un caso de coinfección en un paciente con DCSA.
En la figura 1 se muestra la frecuencia de pacientes clasificados como FD, FHD Y SCD y el porcentaje de pacientes de acuerdo con la clasificación de severidad de dengue. El 78 % (39/50) de los pacientes cumplió el criterio de FD; hubo dentro de este grupo un 58,9 % (23/39) de los pacientes que se clasificó como DSSA de acuerdo con la clasificación OMS 2009 y un 2,6 % (1) que correspondió a DS. El 22 % (3/50) de los pacientes fue catalogado como FHD; hubo un 27,3 % (3/22) que según la clasificación de la OMS 2009 correspondía a DSSA, un 27,3 % (3/22) a DCSA y 45,5 % (5/11) que presentó DS. En este periodo no existieron pacientes catalogados como SCD, pero existió un 12 % (6/50) de los pacientes con DS.
El nivel de concordancia entre la clasificación tradicional y la revisada para la detección de casos severos de dengue fue moderada (kappa 0,51; IC 95% 0,18-0,85) (tabla 1). La sensibilidad de la clasificación OMS 2009 fue del 86,36 % (IC 95% 71,9 % 5-94,33 %) con una especificidad 83,3 % (IC 95% 36,48-99,12 %), valor predictivo positivo 97,4 % (IC 95% 84,92 %-99,875 %), valor predictivo negativo 45,45 % (IC 95% 18,14 %-75,44 %). Luego de la capacitación realizada en el 2009 de acuerdo con la guía OMS 2009, se revisaron un total de 72 expedientes clínicos de pacientes diagnosticados con dengue, de los cuales 47 pertenecían al Hospital de Infectología y 26 al Hospital Pediátrico "Dr. Roberto Gilbert Elizalde". La edad promedio de los pacientes adultos fue de 32,5 ± 17,7 años; en la edad pediátrica el promedio de edad fue de 7,1 ± 4,18 años. La distribución por sexo entre los adultos fue del 34 % para el sexo femenino y del 66 % para el sexo masculino. Dentro de la población pediátrica encontramos que el 56 % perteneció al sexo femenino y el 44 % al sexo masculino.
En la figura 2 se observa la frecuencia de pacientes clasificados como FD, FHD y SCD y el porcentaje de pacientes de acuerdo con la clasificación de severidad de dengue. El 84,8 % (61) de los pacientes cumplió el criterio de FD, dentro del cual hubo un 3,3 % (2/61) que fue clasificado como DS de acuerdo con la clasificación OMS 2009 —correspondía a un paciente del Hospital de Infectología y otro al Hospital Pediátrico "Dr. Roberto Gilbert Elizalde"—, y un 39,3 % (24/61) de los pacientes con FD que tenía signos de alarma —con una frecuencia de 28,6 % (12/42) en el Hospital de Infectología y 91,7 % (12/19) en el Hospital Pediátrico "Dr. Roberto Gilbert Elizalde". Se catalogó un 13,8 % (10/72) de los pacientes como FHD, de los cuales el 80 % (8/10) se clasificó como DCSA de acuerdo con la clasificación 2009 y el 20 % (2/10) como DS según esta misma clasificación, solo existió un caso que fue catalogado como SCD y que perteneció al Hospital Pediátrico "Dr. Roberto Gilbert Elizalde", pero se detectó 6,9 % de los pacientes con DS.
En la tabla 2 se puede observar que el nivel de concordancia entre la clasificación tradicional y la revisada para la detección de casos severos de dengue fue insignificante (kappa= 0,3; IC 95% 0-0,71), con una sensibilidad del 88,06 % (IC 95% 77,28 % 5-94,34 %), especificidad 60 % (IC 17,04 %-92,74 %), valor predictivo positivo 96,72 % (IC 95% 87,64 %-99,43 %), valor predictivo negativo 27,27 % (IC 95% 7,33 %-60,68 %).
Para identificar los signos de alarma y su relación con la gravedad por dengue en pacientes hospitalizados, se encontró que la clasificación OMS 2009 mostraba una sensibilidad del 100 % (IC 95% 61,0 %-100 %), especificidad 59,09 % (IC 434,4 %-72,30 %), valor predictivo positivo 25 % (IC 95% 12 %-44,9 %), valor predictivo negativo 100 % (IC 95% 87,1 %-100 %) en las historias revisadas del año 2005-2006. Mientras que en las historias clínicas de los pacientes con revisadas posterior a la capacitación en el año 2009, se encontró una sensibilidad del 100 % (IC 95% 46,29 % 5-98,13 %), especificidad 46,27 % (IC 95% 34,17-58,80 %), valor predictivo positivo 12,20 % (IC 95% 4,58 %-27,01%), valor predictivo negativo 100 % (IC 95% 86,27 %-99,71 %).
DISCUSIÓN
El dengue varía ampliamente en manifestaciones clínicas, y la clasificación basada en la severidad depende de la presencia y detección de signos y síntomas particulares, a diferencia de la clasificación del 97 que requiere de cuatro criterios para clasificar un caso en FHD, situación que generó adaptaciones de la clasificación en varios países;12-15 por este motivo se propuso una sistematización de actividades para obtener una clasificación basada en evidencia.6
En este contexto, el presente estudio pretende determinar la utilidad de las clasificación OMS 1997 vs. 2009 para la detección de los casos severos de dengue, en el que se encuentra una baja concordancia entre ambas clasificaciones en los dos periodos estudiados (kappa= 0,51; IC 95% 0,18-0,85 y kappa= 0,3; IC 95% 0-0,71 respectivamente), lo cual muestra que la clasificación OMS 2009 tiene una alta especificidad y sensibilidad para la detección de los casos severos de dengue. Varios estudios han mostrado discordancia de ambas clasificaciones para definir enfermedad severa, teniendo la clasificación FD/FHD/SCD mayor discordancia.16-19
En un trabajo publicado por Narváez y otros,12 realizado en Nicaragua reportaron una concordancia baja (kappa= 0,25), con una sensibilidad de la clasificación 2009 para la detección de casos severos del 92 % y una especificidad del 78 %;12 mientras que la clasificación OMS 1997 ha mostrado baja sensibilidad, pero con moderada o alta especificidad.12,20 Prasad, en el año 201, en un estudio realizado en niños de la India, demuestra que la sensibilidad de la clasificación revisada es del 98 % en comparación con la anterior clasificación que era del 24,8 % y que no incluía algunas de las manifestaciones severas como encefalopatía, choque, sangrado de mucosas, distrés respiratorio y aumento de las enzimas hepáticas.21
La mayor sensibilidad de la clasificación OMS 2009 se debe probablemente al requerimiento de un solo criterio para clasificar a los pacientes como dengue severo, incluyendo ciertas características como choque, extravasación vascular severa, sangrado severo y severa disfunción de órganos;22 permite además clasificar al paciente por severidad en cualquier momento durante la evolución de la misma, lo cual asegura una mejor captura de los casos, lo que según ciertos autores podría incidir en el aumento del número de ingresos a las unidades de salud de hasta 2 o 3 veces,17,19,23 con la consiguiente sobrecarga de trabajo en el persona.19 Esta situación debería ser objeto de estudio en diferentes contextos, pues los estudios descritos han sido desarrollados en hospitales de tercer nivel, sin considerarse la atención primaria en salud, donde en muchos casos no se dispone de recursos de laboratorio de forma permanente, para lo cual la clasificación del 2009 ha sido evidentemente útil, al permitir la atención en estos niveles y derivar los casos graves a las instituciones de mayor complejidad, además de facilitar la educación para la salud a las poblaciones expuestas a la epidemia.
Es necesario acotar que dentro de los pacientes que fueron catalogados como FD, también existieron pacientes con signos de alarma y dengue, lo cual muestra la dificultad en la clasificación de los casos que no presentaban los cuatro criterios de FHD. Este conflicto también lo evidencia Alexander y otros, quienes encontraron que hasta el 22 % de los pacientes con choque no tenían todos los criterios de FHD, lo cual llevó a los clínicos a desarrollar una variedad de interpretaciones para permitir a la institución un manejo apropiado.12 Estudios presentados en adultos mayores también evidencian una mejor clasificación de los casos cuando se utiliza la clasificación OMS 2009.24
En el presente trabajo la sensibilidad de los signos de alarma para predecir el dengue severo fue del 100 %, mientras que la especificidad fue del 59 % y del 46,27 % para los años 2005-2006 y 2009 respectivamente. Se incluyeron los signos de alarma incluidos en la clasificación OMS 2009 y que según el estudio DENCO mostraron mejor sensibilidad para la progresión a severidad de la enfermedad.8
Dentro de las limitaciones del estudio se encuentra que la población de estudio fue pequeña, teniendo muy pocos casos de pacientes con dengue severo, lo cual podría afectar los resultados; además hubiera sido de interés conocer los serotipos de dengue circulantes, especialmente cuando en Ecuador existen los cuatro.
En conclusión, la clasificación OMS 2009 es útil para el manejo oportuno y efectivo de los pacientes, por lo que los signos de alarma resultan buenos predictores del choque.
Conflictos de interés
Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.
Agradecimientos
El agradecimiento al Dr. Jeremy Farrar; Oxford University Clinical Research Unit, The Hospital for Tropical Diseases, Vietnam; IMEDIN, Dr. Edison Soria, Dra. Carmen Segarra, Hospital de Infectología "Daniel Rodríguez", Hospital Pediátrico "Dr. Roberto Gilbert Elizalde".
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Recibido: 19 de
agosto de 2016.
Aceptado: 17 de
julio de 2017.
Carmen Soria Segarra. Universidad Católica de Santiago de Guayaquil. Ecuador. Correo electrónico: carmita.soria@gmail.com